– og noget om primære reflekser.

Jeg har fået den store ære at skrive en artikel i sundhedsplejerskernes faglige sammenslutnings fagblad “Sundhedsplejersken nr. 1 2020. Det er den I får her 🙂

Der er ting jeg ville ønske jeg havde haft større viden om da jeg arbejdede som sundhedsplejerske.

F.eks. hvorfor nogle spædbørn bliver ved at have svært ved at ligge på maven og løfte deres hoved, på trods af alle vores velmenende og kloge råd. Jeg var jo godt klar over, at det kunne handle om manglende styrke, om børn der var låst et sted i nakke, ryg eller bækken eller om børn, der pga. megen gråd og/eller gylpen, var svære at få til at ligge på maven, i mere end få minutter ad gangen. Men jeg vidste ikke det jeg ved i dag.

Jeg ville gerne have kunne vejledt mere nuanceret. F.eks. i forhold til alle de børn vi ser med dårlig søvn. Som er svære at få til at sove, og som sover kort tid af gangen. Eller dem som er svære at få i gang med fast føde. De børn, som ikke bryder sig om at få skiftet tøj og ble, dem som ikke vil ligge tæt og trøstes, og dem som har svært ved kontakten med andre end lige mor og far.

De større børn med den kropslige uro, som har forsinket sprogudvikling, som ikke vil have tøj på, som bider og slår, som er selvstimulerende, eller som trækker sig fra kontakt. De børn som mange voksne bliver udfordrede af, og hvor vi kommer til at tænke på, og arbejde med samspil og opdragelse, uden at det rigtig virker. Børn, som har svært ved at blive renlige.

De store børn i skolen, som ikke kan sidde stille på stolen, som ikke kan koncentrere sig, og som har svært ved indlæring. Dem som ikke kan få det til at fungere med deres kammerater, og de voksne omkring dem. Dem som sidder og hænger ind over bordet, og som er trætte ud over det sædvanlige.

Og så er der selvfølgelig alle dem, som var meget usikre motorisk ved indskolingsundersøgelsen, og som jeg manglede ordentlige tilbud til. Eller som ikke blev ret meget bedre, selvom de var med på skolens motorikhold.

Alle de børn og forældre…

Nu kan det jo komme til at lyde som om, at jeg ikke vidste, hvad jeg skulle stille op? Så slemt var det da heldigvis ikke. Jeg havde masser af ideer, handlemuligheder og tilbud. Jeg ville bare ønske, at jeg havde haft viden til at tænke sansemotorikken ind.

Jeg ville ønske, at jeg havde vidst mere om primære sanser, om muskelspænding, og om hvordan primære reflekser kan være styrende for børns adfærd og motorik. Det er den viden, som jeg vil prøve at bringe videre til Jer, mine kollegaer rundt om i landet. Måske ved I det allerede, for det er der da heldigvis en masse, der godt ved, men måske kan I alligevel få lidt flere nuancer og handlemuligheder på.

Jeg vil i det kommende ridse op, hvad sansemotorik egentlig er:

Kort fortalt, så får hjernen sanseinformationer fra vores primære sanser, når vi bruger kroppen. Disse sanseinformationer kan omsættes i hjernen, så vi kan skabe nye og bedre bevægelser. Man kan sige, at det er en form for cyklus, hvor bevægelser, sanseinformationer, og nye bevægelser hele tiden er i samspil med hinanden.

Vores primære sanser, er labyrintsans (vestibulær) følesans (taktil) og muskelledsans (kinestetisk sans). Det er sanser, som vi ikke kan leve foruden, og som er med til at danne fundamentet for, at vi kan bevæge og mærke vores krop.

Sammen med de primære sanser skal koordination af bevægelser og samsyn medvirke til en sikker motorik. Altså at vores grundmotorik er på plads og vores bevægelser bliver automatiserede.

Det med primære sanser, tror jeg efterhånden, at en del sundhedsplejersker har ret godt styr på. Alligevel er det ikke nødvendigvis det vi kigger på, når vi vurderer et barns motorik. Jeg gjorde i hvert fald ikke. Jeg vidste heller ikke ret meget om, hvordan primære sreflekser indvirker på den motoriske udvikling, på godt og på ondt. Gad vide om jeg havde sovet i timen?

Derfor vil jeg i denne artikel særligt sætte fokus på disse reflekser, som alle hænger sammen med de primære sanser. Forhåbentlig vil I læsere have fået en uddybet vinkel på, hvordan vi vurderer små og store børns grundmotorik når i har læst dette.

Spædbarnsreflekser eller primære reflekser, er overordnet set reflekser, som sætter nye bevægelser i gang i barnets første år. Så som gribe, hovedløft, trille, op at sidde, kravle og i det hele taget at holde kroppen oprejst. Reflekserne modner de bevidste bevægelser og danner ”små automatiseringer, som med tiden bliver til en stor automatiseret bevægelse. Altså bevægelser vi ikke tænker over, at vi udfører. De primærereflekser skal være integrerede (væk) når barnet er 1½ år, ellers bliver de forstyrrende for barnets kropsopfattelse og kropskontrol.

Som sundhedsplejersker tjekker vi de nyfødtes reflekser i etableringsbesøget. Gribereflekser, sutte, kravle, gang og moro. For de viser os noget om, at nervesystemet fungerer som det skal. Men der er andre reflekser, hvis betydning ville jeg have ønsket, at jeg havde vidst meget mere om. For så havde min vejledning været noget anderledes. Og nogle af disse reflekser er nogle, som mange af os slet ikke kigger på når vi vurderer børnene.

Jeg vil starte med en lille case:

Jeg bliver kontaktet af en mor til en 5 mdr. gammel pige, i det følgende kaldt Sara. Det er kiropraktoren, der har henvist. Sara er behandlet der mange gange, da hun var låst i ryg og nakke. Hun var svær at amme, da hun slet ikke kunne ligge ind til brystet. Det var blevet bedre efter behandlingerne. Men hun kunne stadig ikke løfte sit hoved.

Da de kom til mig, kunne jeg hurtigt konstatere, at det var labyrintsansen den var gal med. Den var ikke stimuleret tilstrækkeligt, og derfor var forløbet med at få integreret TLR (tonisk labyrintrefleks) og få hovedrejsningrefleksen i gang, ikke på plads. Dette skyldtes ikke mangelfuld stimulation fra forældrenes side, men andre faktorer, som jeg vil komme ind på i det følgende.

Jeg satte derfor mor i gang med at give Sara rolige svingture hver dag. Andre sanser blev også stimuleret, men dette var det overordnede indsatsområdet. Efter 3 uger kom mor og Sara tilbage i klinikken, og nu kunne hun løfte sit hoved. Både når hun lå på maven, ligesom hun kunne holde sit hoved rygliggende. En fantastisk udvikling. Jeg så Sara samlet 3 gange inden for 1½ måned, så var problemet løst. Tiden arbejdede selvfølgelig også med, men det var helt klart, at udviklingen blev boostet vha. denne stimulation.

Det er blot et af mange eksempler på, hvordan man med anderledes vejledning kan styrke og booste barnets udvikling.

Jeg vil her lave en gennemgang af de reflekser som jeg arbejder med i min klinik. Der er mange flere nuancer og elementer i min sansemotoriske praksis, som dog vil være alt for omfattende at komme ind på her.

TLR (tonisk labyrint refleks)

• Mest aktiv fra fødslen/er en fødselshjælper
• Ses ved at barnet maveliggende (eller i lodret position) folder kroppen sammen
• Med hovedet nedad, vil barnet gå i en bue bagover
• Integreres via stimulation af labyrintsansen. I første omgang når barnet maveliggende kortvarigt løfter sit hoved, men ellers ved svingture, vuggen, hoved nedad osv.
• Afløses af hovedrejsningsrefleksen når den er integreret (barnet kan nu løfte hovedet både mave og rygliggende, og dermed tage af ved fald, dvs. udvikler faldrefleks)
• Bør være integreret omkring 2-3 måneders alderen
• Hos det store barn, kan en stadig aktiv refleks medføre manglende hovedløft og besvær med at holde kroppen i oprejst position. Med andre ord, kan en stadig aktiv TLR medføre manglende kropsstabilitet hos det store barn, og hos voksne for den sags skyld.

GALANT/SPINAL REFLEKS

• Aktiv fra fødslen men mest omkring 3-6 mdr.s alderen. Bør integreres omkring 6 måneders alderen og allersenest omkring 1½ år.
• Er en muskelsammentrækning omkring ryg og hofter når man stryger langs rygsøjlen, lænd og baglår.
• Hjælper barnet til at trille og når det skal op at sidde og gå (rotation i kroppen)
• Integreres refleksen ikke, er det ofte skyld i kropslig uro. Det er konkret svært at sidde stille.
• Stimuleres af taktilsansen, og hænger ofte sammen med taktile forstyrrelser.
• Kan være skyld i ufrivillig vandladning dag og nat.
• Ses ofte hos sensitive børn

GRIBEREFLEKSER

• I hænder og fødder. Mest et levn fra da vi var aber og skulle holde fast i mors pels
• Ved berøring i hhv. håndflade eller fodsål, vil fingre/tæer krummes
• Kan give finmotoriske forstyrrelser, hvis griberefleks i hænder ikke integreres i 4 måneders alderen, som den bør.
• Kan give børn som går på tæer, eller besværliggøre en god afvikling af gangen, hvis den ikke integreres når barnet er kommet op at gå.
• Stimuleres af følesansen

ATNR (asymmetric tonic neck reflex)

• Ses når babys hoved drejer til den ene side ved, at samme sides ben og arm strækkes, mens modsatte sides ben og arm bøjes. Hos det store barn ses tilsvarende bevægemønster.
• Er aktiv fra fødslen, men topper omkring 3- 4 måneders alderen. Bør være integreret i 7 måneders alderen.
• Hjælper barnet til at trille fra mave til ryg (sammen med galantrefleksen) og integreres således når barnet triller tilstrækkelig meget.
• Arbejder sammen med hovedløftet, idet hovedet skal kunne løftes for, at armen kommer fri af kroppen i trillet.
• Kan give problemer med at lære at cykle, svært ved koordination (hæmmer de to kropshalvdeles frie bevægelighed) og finmotorik (skrivefærdigheder), og dermed også indlæring, hvis den ikke integreres.
• Hænger sammen med, og stimuleres/integreres vha. muskelspænding, specielt i halsmuskulaturen.

STNR (symmetric tonic neck reflex)

• Mest aktiv omkring 6-9 måneders alderen. Bør integreres senest omkring 11-12 måneders alderen.
• Integreres når barnet står i kravlestilling og ”rokker”
• Bevirker at barnet kommer liggende fra gulvet til at rejse kroppen fra gulvet og senere til siddende stilling.
• Når refleksen er aktiv, vil vi se, at når barnet kigger op, lander det med numsen i gulvet, og når det kigger ned, knækker armene sammen, og måske hovedet i gulvet.
• Så længe refleksen er aktiv, er det besværligt at komme videre frem og kravle.
• Kan være skyld i, at børn kravler på strakte ben, med samlede ben, eller rumper sig frem.
• Kan være skyld i klodsede og besværliggjorte bevægelser hos det større barn.
• Ligesom det er tilfældet med ATNR, er der en sammenhæng med muskelspænding i halsmuskulaturen.

MOROREFLEKSEN

Ved jeg, at vi som sundhedsplejersker kender særdeles godt. Men det som er værd at tænke ind her er, at den, når den ikke integreres, kan den hænge sammen med en større ængstelighed og opmærksomhed hos et barn. Og det kan så medføre:

• Forsinket motorisk udvikling, da barnet er tilbageholdende.
• Usikkerhed og ængstelighed – i værste fald angstproblematikker.
• Et usikkert barn, kan reagere med at blive kontrollerende og kravafvisende.
• Sensitivitet overfor lyde og lys
• Koncentrationsbesvær.
• Sanseintegrationsforstyrrelser.
• Stimuleres og hænger sammen med alle primære sanser. Således vil sansemotorisk træning få refleksen til at aftage, øge evnen til sanseintegration og dermed gøre barnet mere tilpas og sikkert i egen krop.

Som det ses af ovenstående kan, ikke integrerede primære reflekser, være skyld i mange af de symptomer vi ser hos børn med sansemotoriske udfordringer, hvorfor de er værd at kende til, og tænke ind i vores vurdering af børnene.

I forhold til casen med Sara i starten, var der sket det, at hun var så låst i ryg mv. at hun ikke kunne starte de små hovedløft når hun lå på maven. Hun fik derfor ikke selv startet stimulationen af labyrintsansen. Efterfølgende brød hun sig ikke om det. Og det er ikke let at vende et barn på hovedet, som tydeligt viser ubehag ved det. Sara havde ikke i tilstrækkelig grad stimuleret sin muskel-ledsans, idet hun ikke kunne ligge på maven, og spænde muskler og løfte sit hoved. Så TLR var ikke integreret, og hovedrejsningsrefleksen kunne ikke komme i gang. Hun fik løsnet sine låsninger, og så stimuleret labyrintsans, og muskel-ledsans, som det primære. Det bevirkede, at TLR aftog og blev integreret, hvorefter hovedrejsningsrefleksen kunne komme på plads.

Jeg har efterhånden set denne proces flere gange. Også hos store børn, som faktisk ikke var i stand til at løfte deres hovedet når de lå på mave og ryg, og som efter denne stimulation, fik det på plads, fordi reflekserne kom på plads. Det er ret fantastisk at opleve. Og tag ikke fejl. Når et barn har svært ved hovedløft, skyldes det sjældent et ”stort hoved” men derimod en aktiv TLR.

Via mit daglige arbejde med børn i alle aldre, med enkelte eller flere aktive primære reflekser, har jeg erfaret, hvor forstyrrende disse reflekser kan være, for børns evne til at kontrollere egne bevægelser. Et rigtig godt eksempel er når jeg vil teste barnet for en aktiv STNR og ATNR. Jeg beder barnet stå på alle 4. Jeg stiller mig i firestående ved siden af, og viser således, hvad jeg mener. Jeg ser nu børn, der står med strakte ben, eller som sætter sig, eller som slet ikke kan placere sig i firestående stilling. Nogle er sågar ved at vælte. Hvordan tror I det er for sådan et barn at komme til at kravle? Når jeg konstaterer en aktiv ATNR, som bevirket, at venstre arm bøjer, når hovedet drejes til højre, og omvendt, så spørger jeg til, hvordan det har været at lære at cykle? Og ofte er svaret, at det har – eller er, meget svært. Barnet slingrer afsted. Og det forstå jeg sørme godt. For når barnet kigger til højre, vil refleksen få cykelstyret til at dreje til venstre. Og så er det svært at cykle!

I min optik nytter det således ikke noget at bede børn øve sig i at cykle og kravle, hvis aktive primære reflekser forhindrer deres frie bevægelighed. Vi er nødt til at få reflekserne til at aftage og integreres først. Og da alle reflekserne er koblet til en af de primære sanser, er det sanserne vi skal arbejde med, evt. suppleret med øvelser, som retter sig direkte mod refleksen. Når vi gør det, og refleksen er aftaget, vil vi opleve, at børnene af sig selv kommer til at kunne cykle og kravle. Det er bare én af grundene til, at ”funktionstræning” efter min opfattelse, sjældent er vejen frem når vi skal styrke børns grundmotorik.

I forhold til ubalancer i de primære sanser, gør det samme sig gældende. For eksempel møder jeg mange børn med en usikker balance, som blandt andet viser sig ved, at barnet har svært ved at gå på line. Jeg starter aldrig med at bede disse børn om at øve sig på at gå på line. Jeg arbejder i stedet med at stimulere labyrintsansen, som ofte trænger til at blive rettet ind. Vi arbejder med barnets evne til at regulere muskelspænding, så hjernen kan få de rigtige beskeder ud til led og muskler, og dermed lave de bevægelser, der skal til, for at holde balancen. Vi arbejder med koordination og følesans, for vi skal både kunne koordinere bevægelser, og mærke, hvad der foregår i kroppen. Så det er med andre ord, et helt andet sted at starte. Det er det som er forklaringen på, at nogle børn bliver ved at være motorisk udfordrede, selvom de har deltaget på skolens motorikhold. For nogle virker funktionstræning, men for mange gør den ikke. Der beder vi blot barnet om at gøre mere af det, som er svært. Og er det fair?

Jeg er så heldig, at jeg har fået lov til at undervise sundhedsplejersker i flere kommuner. En opgave jeg er meget ydmyg overfor. I min undervisning har jeg sat fokus på netop primære reflekser, og hvorfor vi skal tænke stimulation af primære sanser, før vi tænker funktionstræning. Jeg er af den opfattelse, at mange af sundhedsplejerskerne, ligesom jeg selv, har fået en øjenåbner i forhold til, hvordan vi skal vurdere og arbejde med børns sansemotoriske udvikling. Jeg håber, at jeg med denne artikel kan nå endnu længere ud med mit budskab, for der er ingen tvivl om, at vi som sundhedsplejersker bør kende til, og arbejde ud fra denne viden, når vi vejleder forældre og andre faggrupper omkring, hvordan vi skal styrke børns udvikling. Både i forhold til det forebyggende og sundhedsfremmende perspektiv, men så sandelig også i forhold til alle de børn, der kæmper med udfordringer omkring sansemotorik – og sanseintegration for den sags skyld.

Kilder:

Sanse Motorik® – det bedste til dit barn (www.sansemotorik.net/artikler-og-links/)

Anne Brodersen & Bente Pedersen (Grundmotorik testning og træning 2008)

A. Jean Ayres (Sanseintegration hos børn 2. udgave 4. oplag 2017)

Anni Kirk og Maria Beadle (Superbarn 2015)

The organized mind (www.theorganizedmindhq.com)

Primitivereflekser.no (www.primitivereflekser.no)